Regionförvaltningsverket i Västra och Inre Finland
Social- och hälsovård
Datum för avgörandet 28.12.2022
diarienummer LSSAVI/19491/2021, LSSAVI/19872/2021
Vid begränsningsåtgärder ska man inom äldreomsorgen tillämpa särskilt övervägande
Beskrivning av ärendet
Klaganden framförde i sitt klagomål att hennes anhöriga hade ett magnetbälte under långa perioder i boendeserviceenheten inom äldreomsorgen utan att behovet av magnetbälte som användes som begränsningsåtgärd bedömdes. Ibruktagandet av bältet diskuterades inte heller med de anhöriga. Patienten själv var inte kapabel att ta ställning till sin vård. I klagomålet framfördes också andra påståenden som särskilt gällde den behandlande läkarens verksamhet.
Beslut i ärendet
Regionförvaltningsverket gav läkare X en anmärkning för lagstridig verksamhet. Anmärkningen gällde bland annat beslut om begränsningsåtgärder och beaktande av patientens och de anhörigas åsikter i anslutning till dem i synnerhet i fråga om viktiga vårdbeslut samt journalanteckningar.
Dessutom gav regionförvaltningsverket de tjänsteinnehavare som ansvarat för enhetens verksamhet en anmärkning för brister vid enheten som gällde vidtagandet av åtgärder som begränsade patientens grundläggande rättigheter.
Grunder för beslutet
Inom äldreomsorgen får patientens grundläggande rättigheter begränsas endast med läkarens tillstånd. Behovet av åtgärder för en enskild klient ska bedömas separat varje gång och tillräckliga anteckningar ska göras om dem i patientens journalhandlingar.
Enligt 2 § i Finlands grundlag skall all utövning av offentlig makt bygga på lag. Enligt 7 § har alla rätt till liv och till personlig frihet, integritet och trygghet. Den personliga integriteten får inte kränkas godtyckligt eller utan laglig grund. Enligt 22 § i grundlagen ska det allmänna se till att de grundläggande fri- och rättigheterna och de mänskliga rättigheterna tillgodoses.
I 3 § i lagen om patientens ställning och rättigheter föreskrivs att vården av en patient ska ordnas och behandlas så att patientens människovärde inte kränks och att patientens övertygelse och integritet respekteras.
Enligt 6 § i patientlagen ska vården och behandlingen ges i samförstånd med patienten. Om patienten vägrar ta emot en viss vård eller behandling, ska den i mån av möjlighet och i samförstånd med honom eller henne ges på något annat sätt som är godtagbart från medicinsk synpunkt. Om en myndig patient av någon anledning inte kan fatta beslut om sin vård, ska patientens lagliga företrädare, en nära anhörig eller någon annan närstående person höras innan ett viktigt vårdbeslut fattas för att utreda hurdan vård som bäst motsvarar patientens vilja. Om detta inte kan utredas, ska patienten vårdas på ett sätt som kan anses vara förenligt med patientens bästa.
Enligt 12 § i patientlagen ska en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården anteckna sådana uppgifter i journalhandlingar som behövs för att ordna, planera, tillhandahålla och följa upp vården och behandlingen av en patient. Enligt 11 § i förordningen om journalhandlingar ska det i patientjournalen göras anteckningar om patientens samtliga servicehändelser. Enligt 12 § i förordningen om journalhandlingar ska det av anteckningarna i journalhandlingarna i tillräcklig omfattning framgå grunderna för diagnosen, för den vård som valts och för de vårdavgöranden som fattats. Beträffande valet mellan undersöknings- och vårdmetoder som är förbundna med olika verkningar och risker ska anteckningar göras, och av dessa ska framgå på vilka grunder man beslutat sig för den valda metoden. Grunden för varje åtgärd ska anges klart i journalhandlingarna.
Regionförvaltningsverket konstaterar i sitt beslut att ändamålsenliga anteckningar om åtgärder som begränsar patientens grundläggande rättigheter ska göras i enlighet med bestämmelserna om anteckningar i journalhandlingar. Anteckningarna främjar för sin del en grundlig prövning av användningen av åtgärder som begränsar de grundläggande rättigheterna och stärker därmed principen om patientens självbestämmanderätt som utgångspunkt för vården. Regionförvaltningsverket ansåg i sitt beslut att läkarens verksamhet var klart bristfällig i fråga om anteckningarna i journalhandlingarna om användningen av magnetbälte.
Även i övrigt var läkarens agerande klandervärt i avgöranden som gällde magnetbälte. I ärendet förblev det till exempel oklart om läkaren före beslutet om åtgärden hade bedömt andra metoder för mindre ingripande för att behandla situationen samt eventuella orsaker till att patienten fallit och till ett utmanande och oroligt beteende (till exempel smärta, ångest, läkemedelsbiverkningar). Patientens självbestämmanderätt och andra grundläggande rättigheter får begränsas endast om målet inte kan uppnås med metoder som ingriper mindre i de grundläggande rättigheterna.
Valvira anser att begränsning av rörelsefriheten med magnetbälte är en mycket kraftig begränsningsåtgärd, en lättare kan vara till exempel trycktäckning eller säkerhetsväst som tillåter byte av ställning i sängen till skillnad från magnetbältet. Riksdagens justitieombudsman har i sitt avgörande också konstaterat att det inte är tillåtet att begränsa de grundläggande rättigheterna i onödan eller endast för säkerhets skull, även om det finns en godtagbar grund för begränsningen. (EOAK, dnr EOAK/4180/2020.)
Begränsning av rörligheten är ett sådant viktigt vårdbeslut som avses i 6 § i patientlagen och som ska diskuteras med patienten själv eller med de anhöriga, om patienten inte själv kan besluta om sin vård. Innan beslutet fattas ska man sträva efter att utreda patientens egen ståndpunkt till ärendet. Om patienten inte kan fatta beslut om sin vård ska hens nära anhörig eller annan närstående eller laglig företrädare höras i ärendet innan beslutet fattas. Även om patienten eller en anhörig ska få delta i vården och även om patientens eller den anhörigas åsikt ska beaktas, fattar läkaren alltid ett vårdbeslut i enlighet med 22 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. I fallet som gällde klagomålet var patienten inte själv förmögen att ta ställning till sin vård, varvid läkaren borde ha utrett patientens syn på vården via patientens anhöriga. Utifrån de handlingar som regionförvaltningsverket fått diskuterade läkaren inte användningen av magnetbälte med patientens anhöriga innan beslutet om magnetbältet fattades.
När det gäller att ordna vård eller omsorg för äldre finns det inga bestämmelser på lagnivå om begränsningsåtgärder. I justitieombudsmannens avgörandepraxis (bl.a. dnr 363/4/09) har det ansetts godtagbart att till exempel begränsande åtgärder vidtas i vården av en svårt dement patient på grund av patientens egen säkerhet. Huvudprincipen är att patientens rörelsefrihet kan begränsas endast i syfte att garantera patientens säkerhet och endast i den utsträckning som det är nödvändigt vid varje enskilt tillfälle. I vilket fall som helst är syftet med åtgärden och huruvida man använt den som en sista utväg väsentlig för att tvång och begränsning ska vara godtagbara. Om syftet med åtgärden är att garantera patientens säkerhet eller möjliggöra en vårdåtgärd och åtgärden medför större nytta än olägenhet med tanke på patientens helhetssituation, kan åtgärden anses vara godtagbar. Om avsikten däremot är att ersätta otillräcklig personal eller om åtgärden som helhet medför mer skada än nytta, kan den inte godkännas.
Utifrån de skriftliga utredningar och förklaringar som lämnats till regionförvaltningsverket samt klient- och patientanteckningarna för patienten i fråga kunde man inte i sin helhet säkerställa att det var nödvändigt att använda magnetbälte.
Enligt patientanteckningarna har magnetbältet lagts på patienten på kvällarna cirka kl. 19.30 eller kl. 20.00 och tagits bort på morgonen cirka kl. 7.30 eller kl. 8. Regionförvaltningsverket ansåg detta vara en anmärkningsvärt lång oavbruten tid, även om man enligt utredningarna har tagit bort magnetbältet på natten till exempel under toalettbesök. Magnetbältet hölls cirka 12 timmar åt gången på patienten. Dessutom användes den på patienten varje natt under flera månader. Det är fråga om ett betydande ingrepp i individens självbestämmanderätt och grundläggande rättigheter. I 7 § i grundlagen tryggas vars och ens rätt till personlig frihet och integritet. Därför ska man i fråga om begränsningsåtgärderna iaktta särskild noggrannhet i verksamheten och det ska alltid finnas grunder för varje användning av begränsningsåtgärden.
Enligt Valviras anvisning av den 27 januari 2020 ska ett specificerat beslut fattas om användning av säkerhetsredskap som begränsar rörligheten. Den vårdande läkaren ansvarar för vårdbesluten och vid bedömningen är det skäl att använda sakkunskap hos vårdare om patientens och vårdplatsens förhållanden och vårdarbete. Läkaren bedömer när användningen av säkerhetsredskap kan avslutas eller ger vårdpersonalen anvisningar i detta ärende. Det väsentliga är att säkerhetsredskap används endast så länge som det behövs. Behovet av att fortsätta använda säkerhetsredskapet ska bedömas ofta. När läkaren fattat beslut om begränsning av rörligheten kan yrkesutbildade personer inom vårdarbetet besluta om användningen av begränsningar. Även om det finns tillstånd att använda begränsningsåtgärden ska användningsbehovet övervägas för varje gång det används. Alla gånger som redskap som begränsar rörligheten används ska antecknas i journalhandlingarna.
Beträffande anteckningarna i handlingarna om begränsningsåtgärderna var vårdpersonalens verksamhet bristfällig vid enheten i fråga. Eftersom det i fråga om magnetbälte är fråga om begränsande åtgärder, ingrepp i personens grundläggande rättigheter, har anteckningarna en större betydelse än normalt. Enligt 4 § i lagen om klienthandlingar ska i klientuppgifterna antecknas sådana uppgifter som är nödvändiga och tillräckliga med tanke på ordnandet, planeringen, lämnandet, uppföljningen och övervakningen av socialvården.
Dessutom konstaterar regionförvaltningsverket att även om läkaren ger tillstånd att använda begränsningsåtgärden ska användningen av den bedömas på nytt varje gång den används. Förutom läkaren ansvarar alltså även vårdpersonalen för att begränsningsåtgärden genomförs på behörigt sätt. Av de handlingar som lämnats in till regionförvaltningsverket framgick inte att behovet av begränsningsåtgärder (magnetbälte) hade bedömts från fall till fall. Magnetbältet hade systematiskt placerats på kunden varje kväll i flera månader. Regionförvaltningsverket anser det vara särskilt klandervärt att man gällande patienten också använde sådana begränsningsåtgärder (höjning av sängkanterna) som inte hade tillstånd av läkare.
Centrala lagar och rekommendationer