Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirasto
Sosiaalihuolto ja terveydenhuolto
Ratkaisupäivämäärä 28.12.2022
diaarinumero LSSAVI/19491/2021, LSSAVI/19872/2021
Rajoitustoimenpiteissä tulee vanhustenhuollossa käyttää erityistä harkintaa
Asian kuvaaminen
Kantelija esitti kantelussaan, että hänen omaisellaan oli käytössä magneettivyö pitkiä aikoja vanhustenhuollon asumispalveluyksikössä ilman, että rajoitustoimenpiteenä käytetyn magneettivyön tarpeellisuutta arvioitiin. Vyön käyttöönotosta ei myöskään keskusteltu omaisten kanssa. Asiakas itse ei ollut kykenevä ottamaan kantaa hoitoonsa. Kantelussa esitettiin myös muita väitteitä, jotka kohdistuivat erityisesti hoitavan lääkärin toimintaan.
Asian ratkaisu
Aluehallintovirasto antoi lääkäri X:lle huomautuksen lainvastaisesta toiminnasta. Huomautus koski muun ohella rajoitustoimenpiteistä päättämistä ja niihin liittyvää potilaan ja hänen omaistensa näkemyksen huomioimista etenkin tärkeiden hoitopäätösten kohdalla sekä potilasasiakirjamerkintöjen tekemistä.
Lisäksi aluehallintovirasto antoi yksikön toiminnasta vastanneille viranhaltijoille huomautuksen yksikössä esiintyneistä puutteista, jotka koskivat asiakkaan perusoikeuksia rajoittavien toimenpiteiden toteuttamista.
Ratkaisun perusteet
Vanhustenhuollossa asiakkaan perusoikeuksia saa rajoittaa ainoastaan lääkärin luvalla. Toimenpiteiden tarvetta yksittäisen asiakkaan kohdalla tulee arvioida jokaisella kerralla erikseen, ja niistä tulee tehdä riittävät asiakaskirjaukset.
Suomen perustuslain 2 §:n mukaan julkisen vallan käytön tulee perustua lakiin. 7 §:n mukaan jokaisella on oikeus elämään sekä henkilökohtaiseen vapauteen, koskemattomuuteen ja turvallisuuteen. Henkilökohtaiseen koskemattomuuteen ei saa puuttua mielivaltaisesti eikä ilman laissa säädettyä perustetta. Perustuslain 22 §:n mukaan julkisen vallan on turvattava perusoikeuksien ja ihmisoikeuksien toteutuminen.
Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 3 §:ssä säädetään, että potilaan hoito on järjestettävä ja häntä on kohdeltava siten, ettei hänen ihmisarvoaan loukata sekä että hänen vakaumustaan ja yksityisyyttään kunnioitetaan.
Potilaslain 6 §:n mukaan potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Jos potilas kieltäytyy tietystä hoidosta tai hoitotoimenpiteestä, häntä on mahdollisuuksien mukaan hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla. Jos täysi-ikäinen potilas ei jostain syystä pysty päättämään hoidostaan, potilaan laillista edustajaa taikka lähiomaista tai muuta läheistä on ennen tärkeän hoitopäätöksen tekemistä kuultava sen selvittämiseksi, millainen hoito parhaiten vastaisi potilaan tahtoa. Jos tästä ei saada selvitystä, potilasta on hoidettava tavalla, jota voidaan pitää hänen henkilökohtaisen etunsa mukaisena.
Potilaslain 12 §:n mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee merkitä potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot. Potilasasiakirja-asetuksen 11 §:n mukaan potilaskertomukseen tulee tehdä merkinnät jokaisesta potilaan palvelutapahtumasta. Potilasasiakirja-asetuksen 12 §:n mukaan potilasasiakirjoihin tehtävistä merkinnöistä tulee riittävässä laajuudessa käydä ilmi taudinmäärityksen, valitun hoidon ja tehtyjen hoitoratkaisujen perusteet. Vaikutuksiltaan ja riskeiltään erilaisten tutkimus- ja hoitomenetelmien valinnasta tulee tehdä merkinnät, joista ilmenee, millaisin perustein valittuun menetelmään on päädytty. Jokaisen toimenpiteen peruste tulee määritellä selkeästi potilasasiakirjoissa.
Aluehallintovirasto toteaa päätöksessään, että potilaan perusoikeuksia rajoittavista toimenpiteistä on tehtävä asianmukaiset kirjaukset potilasasiakirjamerkintöjä koskevien säännösten mukaisesti. Kirjaukset edistävät osaltaan perusoikeuksia rajoittavien toimenpiteiden käytön perusteellista harkintaa ja vahvistavat siten osaltaan potilaan itsemääräämisoikeuden periaatetta hoidon lähtökohtana. Aluehallintovirasto katsoi päätöksessään, että lääkärin toiminta magneettivyön käytöstä tehtyjen potilasasiakirjamerkintöjen osalta oli selkeästi puutteellista.
Myös muilta osin lääkärin toiminta magneettivyötä koskevissa ratkaisuissa oli moitittavaa. Asiassa jäi esimerkiksi epäselväksi, oliko lääkäri ennen toimenpiteestä tehtävää päätöstä arvioinut muut vähäisemmän puuttumisen keinot tilanteen hoitamiseen sekä mahdollisia syitä potilaan kaatuiluun ja haastavaan ja levottomaan käyttäytymiseen (esimerkiksi kipu, ahdistuneisuus, lääkkeiden sivuvaikutukset). Potilaan itsemääräämisoikeutta ja muita perusoikeuksia saa rajoittaa ainoastaan, jos tavoite ei ole saavutettavissa perusoikeuteen vähemmän puuttuvin keinoin.
Valvira pitää liikkumisen rajoittamista magneettivyöllä erittäin raskaana rajoittamistoimena, jota kevyempiä voisivat olla esimerkiksi painopeitto tai turvaliivi, jotka sallivat asennon vaihtamisen vuoteessa toisin kuin magneettivyö. Eduskunnan oikeusasiamies on ratkaisussaan todennut myös, että perusoikeuksia ei ole sallittua rajoittaa tarpeettomasti tai vain varmuuden vuoksi, vaikka käsillä olisikin sinänsä hyväksyttävä rajoitusperuste. (EOAK, dnro EOAK/4180/2020.)
Liikkumisen rajoittaminen on sellainen potilaslain 6 §:ssä tarkoitettu tärkeä hoitopäätös, josta on keskusteltava potilaan itsensä tai omaisten kanssa, mikäli potilas itse ei pysty päättämään hoidostaan. Ennen päätöksentekoa on pyrittävä selvittämään potilaan oma kanta asiaan. Jos potilas ei pysty päättämään hoidostaan, tulee hänen lähiomaistaan tai muuta läheistään tai laillista edustajaansa kuulla asiassa ennen päätöksentekoa. Vaikka potilaan tai omaisen tulee saada osallistua hoitoon ja vaikka potilaan tai omaisen mielipide tulee huomioida, tekee lääkäri aina terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 22 §:n mukaisesti hoitopäätöksen. Kantelua koskevassa tapauksessa asiakas ei itse ollut kykenevä ottamaan kantaa hoitoonsa, jolloin lääkärin olisi tullut selvittää potilaan näkemystä hoitoon potilaan omaisten kautta. Aluehallintovirastolle toimitettujen asiakirjojen perusteella lääkäri ei keskustellut magneettivyön käyttämisestä potilaan omaisten kanssa ennen magneettivyötä koskevan päätöksen tekemistä.
Vanhusten hoitoa tai hoivaa järjestettäessä ei ole laintasoisia säännöksiä rajoitustoimista. Oikeusasiamiehen ratkaisukäytännössä (mm. dnro 363/4/09) on pidetty hyväksyttävänä esimerkiksi vaikeasti dementoituneen potilaan hoidossa hänen oman turvallisuutensa perusteella toteutettavia rajoitustoimia. Pääperiaatteena on pidettävä sitä, että potilaan liikkumista voidaan rajoittaa ainoastaan potilaan turvallisuuden takaamiseksi ja vain siinä määrin kuin se on kulloinkin välttämätöntä. Joka tapauksessa pakottamisen ja rajoittamisen hyväksyttävyydessä olennaista on toimenpiteen tarkoitus ja se, onko siihen turvauduttu vasta viimeisenä keinona. Jos toimenpiteen tarkoitus on potilaan turvallisuuden takaaminen tai hoitotoimenpiteen mahdollistaminen ja toimenpiteellä saavutetaan potilaan kokonaistilanteen kannalta enemmän hyötyä kuin haittaa, voidaan toimenpidettä pitää hyväksyttävänä. Jos sen sijaan tarkoituksena on korvata riittämätöntä henkilökuntaa tai toimenpiteestä on kokonaisuutena enemmän haittaa kuin hyötyä, sitä ei voida hyväksyä.
Aluehallintovirastolle toimitettujen kirjallisten selvitysten ja selitysten sekä kyseisen asiakkaan asiakas- ja potilaskirjausten perusteella magneettivyön käytön välttämättömyydestä ei voitu kokonaisuudessaan varmistua.
Asiakaskirjausten mukaan magneettivyö on laitettu asiakkaalle iltaisin noin klo 19.30 tai klo 20.00 ja otettu pois aamulla noin klo 7.30 tai klo 8. Aluehallintovirasto piti tätä huomattavan pitkänä yhtäjaksoisena aikana, vaikkakin selvitysten mukaan magneettivyö on saatettu yöllä ottaa pois esimerkiksi WC:ssä käynnin ajaksi. Magneettivyötä pidettiin kerrallaan noin 12 tuntia asiakkaalla. Lisäksi sitä käytettiin asiakkaalla joka yö useamman kuukauden ajan. Kyse on huomattavasta yksilön itsemääräämisoikeuteen ja perusoikeuksiin puuttumisesta. Perustuslain 7 §:ssä on jokaiselle turvattu oikeus henkilökohtaiseen vapauteen ja koskemattomuuteen. Tästä syystä rajoitustoimenpiteiden kohdalla tulisi toiminnassa noudattaa erityistä huolellisuutta ja rajoitustoimenpiteen jokaiselle käyttökerralle tulisi aina olla perusteet.
Valviran 27.1.2020 päivittämän ohjeen mukaan liikkumista rajoittavien turvavälineiden käytöstä on tehtävä yksilöity päätös. Hoitopäätöksistä vastaa potilasta hoitava lääkäri, ja arvioinnissa on syytä käyttää potilaan ja hoitopaikan olosuhteet tuntevan hoitajan ja hoitotyön asiantuntemusta. Lääkäri arvioi, milloin turvavälineen käyttö voidaan lopettaa, tai ohjeistaa hoitohenkilökuntaa tässä asiassa. Olennaista on, että turvavälinettä käytetään vain niin kauan, kuin se on tarpeen. Tarve turvavälineen käytön jatkamiselle on arvioitava usein. Lääkärin tehtyä päätöksen liikkumisen rajoittamisesta voivat hoitotyön ammattihenkilöt päättää rajoituksien käyttämisestä. Vaikka lupa rajoittamistoimenpiteen käyttöön olisi, käytön tarvetta tulee jokaisella käyttökerralla harkita. Kaikista liikkumista rajoittavien välineiden käyttökerroista tulee tehdä merkinnät potilasasiakirjoihin.
Rajoitustoimenpiteitä koskevien asiakirjamerkintöjen osalta kyseisen yksikön hoitohenkilöstön toiminta oli puutteellista. Koska magneettivyön kohdalla kyse on rajoitustoimenpiteistä, ihmisen perusoikeuksiin puuttumisesta, on kirjauksilla normaalia suurempi merkitys. Asiakasasiakirjoista annetun lain 4 §:n mukaan asiakastietoihin tulee kirjata sosiaalihuollon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen, seurannan ja valvonnan kannalta tarpeelliset ja riittävät tiedot.
Lisäksi aluehallintovirasto toteaa, että vaikka lupa rajoitustoimenpiteen käyttämiseen on lääkäriltä, tulee sen käyttämistä arvioida jokaisella kerralla uudelleen. Hoitohenkilöstöllä on siis lääkärin lisäksi vastuuta rajoitustoimenpiteen asianmukaisesta toteuttamisesta. Aluehallintovirastolle toimitetuista asiakirjoista ei käynyt ilmi, että kyseisen asiakkaan rajoitustoimenpiteen (magneettivyö) kohdalla olisi arvioitu tapauskohtaisesti sen tarvetta. Magneettivyö oli systemaattisesti laitettu asiakkaalle joka ilta usean kuukauden ajan. Erityisen moitittavana aluehallintovirasto pitää sitä, että asiakkaalla käytettiin myös sellaisia rajoitustoimenpiteitä (sängyn laitojen nostaminen), joihin ei ollut lääkärin lupaa.
Keskeiset lait ja suositukset